保險claim唔足有咩原因？上訴教學及VHIS索償率
保險claim唔足是許多投保人的惡夢，試想像當你急需應急錢時，卻被告知未能獲得全額賠償時，無疑會對你造成莫大打擊。為何保險claim唔足？如果保險claim唔足可以如何上訴？本文為你詳解保險claim唔足的常見原因、上訴方法，以及是自願醫保的索償率，立即看看！
為何保險Claim唔足？6個原因你要知
保險claim唔足的原因可以有多種，以下是一些常見的原因：
保險保障範圍不足
某些索賠可能不符合保險合約中明確列出的條款和條件，因此不符合保險公司的支付要求。這可能是由於保險計劃的保障範圍、不保事項或索賠限額等原因。
自付費和共同保險
保險合約通常設定了自付費和共同保險，也就是保險公司不會對這些金額以下的損失進行支付。如果索賠金額低於自付費或共同保險，則保險公司不會支付該索賠。
超出claim保險時限
有時候，受保人可能未能及時通知保險公司claim保險，或者未按照合約中的規定提交必要的索賠文件和證據。這可能導致索賠被拒絕或延遲處理。
不符合claim保險資格
如果索賠要求不合理或與合約條款不符，保險公司可能會拒絕支付或減少支付金額。這可能包括過度索賠、虛報損失或提供不正確的資訊。
屬於投保前已有疾病
保險通常僅對新的和突發的損失或疾病提供賠償，而不包括投保前已有疾病。因此，如果索賠與預先存在的損害或疾病有關，保險公司可能不予支付。
💡 自願醫保最特別的一點，就是會保障「投保前未知但已有疾病」，索償金額最高可達100%
未有按時支付保費
如果受保人未按時支付保費或保險合約已終止，保險公司可能不承擔任何索賠責任。
保險claim唔足可以上訴嗎？
如果你的保險索賠被拒絕，你可以考慮以下步驟進行申訴：
第一步：與保險公司交涉
首先，你可以直接與保險公司交涉，提出你的投訴或不滿之處。你可以以書面形式提交投訴信函或電郵，清楚說明你的投訴內容，並提供相關證據和支持文件。
第二步：轉介給保監局
如果你對保險公司的回應不滿意，你可以將投訴轉介給保監局處理。保監局會根據《保險業條例》的權責，檢視保險公司處理投訴的方式。你可以填寫保監局的「投訴表格」，並郵寄或以電子郵件的方式提交給保監局。
第三步：向保險投訴局申訴
如果你認為索償被拒絕不公正，你可以向保險投訴局提出投訴。保險投訴局的成立目的是解決保險公司與個人保單持有人之間因索償被拒絕而產生的糾紛。你可以聯絡保險投訴局，提出你的投訴並尋求他們的協助。
第四步：尋求法律公義
如果你對投訴的處理結果仍然不滿意，你可以訴諸法庭尋求法律公義。你可以考慮向小額錢債審裁處、區域法院或香港高等法院原訴訟法庭提起訴訟。
誰決定保險claim幾多？
自願醫保會唔會claim唔足？即睇索償數據
2021年的數據顯示，93%的索償個案均可成功索償，其中約39%的個案獲得全額賠償。
自願醫保計劃整體的償付比率為89%，即受保人只需自付約一成的醫療費用，略高於市場上一般約80至85%的償付比率。
在成功索償的個案中，超過三分之一可全額索償，整體而言，可claim到足足89%的醫療費用。
綜合以上資訊，自願醫保的索償率相對較高，且整體償付比率略高於市場平均水平。這意味著受保人在需要醫療服務時，可以獲得相對充分的保障，減輕自己的經濟負擔。
買自願醫保可以claim幾多？
自願醫保 (標準計劃)
自願醫保 (標準計劃) 的保障項目和賠償金額有統一的標準，並訂有最低要求。
以下是自願醫保 (標準計劃) 的一些保障項目和賠償金額：
- 病房及膳食：每日最多賠償港幣HK$750，每保單年度最多180日。
- 雜項開支：每保單年度最多賠償港幣HK$14,000。
- 主診醫生巡房費：每日最多賠償港幣HK$750，每保單年度最多180日。
- 專科醫生費：每保單年度最多賠償港幣HK$4,300。
- 深切治療：每日最多賠償港幣HK$3,500，每保單年度最多25日。
- 外科醫生費：根據手術分類複雜程度，賠償金額為大型手術港幣HK$50,000、中型手術港幣HK$25,000、小型手術港幣HK$12,500。
- 麻醉科醫生費：外科醫生費的35%。
- 手術室費：外科醫生費的35%。
- 訂明診斷成像檢測：每保單年度最多賠償港幣HK$20,000，共同保險為30%。
- 訂明非手術癌症治療：每保單年度最多賠償港幣HK$80,000。
- 入院前或出院後/日間手術前後的門診護理：每次最多賠償港幣HK$580，每保單年度最多賠償港幣HK$3,000。
- 精神科治療：每保單年度最多賠償港幣HK$30,000。
自願醫保 (靈活計劃)
自願醫保 (靈活計劃) 必須達到標準計劃的基本保障要求，並可以加上附加保障以滿足市場需求。
自願醫保 (靈活計劃) 的保障項目和賠償金額可以因保險公司而異，每個靈活計畫的保障項目和賠償金額或存在一定差異，部分高端自願醫保最多可給予100%全額賠償。
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