【共同保險】點都賠唔足？詳解自願醫保賠償機制
不知道甚麼時候開始，男女約會時，總會默認男方應該負責所有開銷，而我有一個朋友也是被傳統綑綁的「傻仔」，就算是第一次見面也總愛搶著付錢。久而久之，他才發現這樣實在很不划算，於是改行AA制，當然，很心儀的對象就會另計。
其實在保險中也有一個和AA制頗為類似的作法 —「共同保險」，簡單來說，就是保險公司不會次次承擔100%賠償責任，而是會按情況決定是否和受保人分擔費用。
如果你非常介意保險賠唔足，但又準備買自願醫保的話，這篇共同保險指南書就非常值得你繼續看下去了。
共同保險是甚麼意思？
共同保險 (Co-insurance) 是指在保險協議中，保險公司和保險受益人共同承擔保險賠償金額的一種保險方式。在共同保險的情況下，保險公司只承擔一部分的賠償責任，而保險受益人則需自費支付一部分的損失。
具體來說，共同保險通常是在保險合同中約定一個共同承擔比例，例如80:20或70:30。這意味著，如果發生保險事故，保險公司只承擔約定比例的賠償責任，而保險受益人需要自費支付其餘的部分。
以自願醫保(標準計劃)為例，該計劃針對訂明診斷成像檢測所設定的共同保險的比例為80:20，假設合資格的醫療開支為HK$10,000，那麼保險公司就只會賠償 HK$10,000 X 80% = HK$8,000，而受保人則需要自費支付 HK$10,000 X 20% = HK$2,000。
為何自願醫保要設立共同保險？
自願醫保並不是所有醫療項目都設下共同保險的賠償機制，而是僅僅針對「訂明診斷成像檢測」，那原因是為甚麼呢？
在解答這條問題前，不妨先看看共同保險的作用和好處。
對投保人而言
- 降低保險費用：由於共同保險下保險公司只承擔一部分的賠償責任，因此相對於單獨投保的情況，共同保險的保費可能會更低
- 提高保障水平：共同保險可以提高保障水平，因為保險公司和投保人共同承擔損失，從而增加了賠償金額的總額
對保險公司而言
- 降低承保風險：共同保險可以將風險與投保人共同分擔，從而降低保險公司單獨承擔風險的機會
- 提高保障水平：共同保險可以提高賠償金額的總額，從而增加了保險公司的保障能力
那回到第一個問題，為什麼自願醫保要特意就「訂明診斷成像檢測」使用共同保險的賠償機制呢？
原因是因為訂明診斷成像檢測，例如電腦掃描、正電子掃描、磁力共振等項目的收費都偏貴，假如自願醫保每次都賠足100%的話，不僅會增加保險公司的賠償責任，還會削弱整個保險計劃的資金池。
若然資金池的庫存因為理賠金額增加而逐漸緊張，保險公司就需要增加保費以免入不敷支，換而言之，即是將成本轉嫁於受保人。
因此，共同保險的設立並不僅是對保險公司有利，更有助投保人減低保費開支，雖然每次claim少啲，但保費同樣也平多啲，隨時比不設共同保險的計劃更划算。
共同保險 VS 墊底費 VS 共付額：有甚麼分別？
除了共同保險，其他牽涉到投保人是否需要自付開支的條款還包括「墊底費」和「共付額」，那三者到底有甚麼分別呢？
共同保險 (Co-insurance)
共同保險是指在保險合同中，保險公司和受保人共同分擔醫療費的一種賠償方式。在共同保險的情況下，受保人需支付某特定診療項目一定比例的損失，而保險公司則承擔剩餘部分的賠償責任。共同保險的比例通常在保險合同中約定，常見的比例為80%至90%不等。
以自願醫保(標準計劃)為例，針對訂明診斷成像檢的共同保險的比例就是保險公司80%，受保人20%。
假如小明在醫院住院期間接受了胸腔電腦掃描，診療費用總共是HK$10,000，即使保險公司的賠償上限高於HK$10,000，最終也只會繳付 HK$10,000 X 80% = HK$8,000，換言之，小明需要分擔剩餘的20%，即是 HK$10,000 X 20% = HK$2,000。
共付額 (Co-pay)
有別於按比例計算的共同保險，共付額 (Co-pay) 的金額通常是固定的，即受保人需要支付某特定診療項目的明確固定金額。
例如，保險合同中可能規定受保人需要就某特定治療項目，每次都必須自行繳付HK$500，剩下的保險公司才會埋單。
假設A保險針對門診設立共付額賠償機制，小明某次因為感冒看醫生，診斷加醫藥費合共HK$900，儘管開支尚未達到該保險的門診最高賠償上限，不過，由於保險合同中列明共付額為HK$100，那麼小明就就需要自行繳付HK$100，再由保險公司則支付剩餘的HK$800。
墊底費 (Deductibles)
墊底費是指無論申請任何索償，受保人需先自行支付一定金額的損失，然後保險公司才開始賠償的一種保險方式。墊底費的金額通常在保險合同中約定，少至幾百元，多至幾千元不等。當受保人的損失低於墊底金額時，保險公司不會賠償任何費用。
假設小明因為急性腸胃炎而被安排到急診看病，並因為情況不佳而住院3日，總開支為HK$50,000。雖然保險並沒有就個別項目設置共同保險，但由於在投保時，小明剛好選擇了HK$50,000墊底費的選項，所以是次將不會獲得任何賠償，假如小明在該保單年度再次需要索償，保險公司才會按保單列明的上限給予賠償。
共同保險 (Co-insurance) | 共付額 (Co-pay) | 墊底費 (Deductibles) | |
定義 | 受保人需就特定項目支付一定比例的損失，保險公司承擔剩餘部分的賠償責任 | 受保人需要就特定項目支付一個固定金額，保險公司會分擔剩餘的賠償責任 | 受保人需先自行支付一定金額的損失，然後保險公司才開始賠償，不限索償項目 |
金額 | 保險公司分擔的賠償比例通常為80%至90% | 受保人需要繳付的金額通常介乎數百至數千元不等 | 受保人需要先繳付的費用介乎幾千至幾萬不等 |
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對於受保人而言，雖然共同保險在某程度上降低了保費，但每次都claim不足也難免會令人不爽。
好消息是，如果你有兩份醫療保險，例如是團體醫保 + 個人自願醫保的話，就可以進一步減少共同保險中的自付額。
舉例來說，你獲醫生轉介接受腹部磁力共振，總開銷為HK$30,000。
由於你投保了自願醫保(基本計劃)，所以只能獲賠HK$30,000 X 80% = HK$24,000，尚多出HK$6,000未解決的款項。
這個時候，你就可以用到公司為僱員購買的團體醫保。
若然公司的團體醫保視腹部磁力共振為合資格索償項目，並提供每年度最高HK$10,000賠償限額的話，你就可以向團體醫保申請Second Claim，將餘下的HK$6,000一併搞掂！
所以如果你想claim得更足，不想因為共同保險而次次需要自掏腰包的話，就一定要了解清楚自己手頭上有哪些醫療保障，以及其保障範圍、賠償準則和索償上限。
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自願醫保共同保險常見問題
如果你投保的是自願醫保(標準計劃)，那麼共同保險的比例就不可更改。但如果你投保的是靈活計劃，不同保險公司的共同保險機制都不一樣，有的計劃可能會免除有關共同保險機制，改由保險公司承擔100%的賠償責任。
可以，額外醫療保障SMM適用於醫療支出超過賠償上限的情況，因此也可用於繳付受保人的共同保險部分。
需要注意的是，SMM也設有共同保險機制，通常為80:20，換言之，SMM並不能幫你徹底抵銷自付額部分，充其量只能降低你的自付金額而已。
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