「已有疾病」（又稱已存在疾病）往往是許多香港人投保時的最大阻礙，不少人以為患過病、有長期病患就等同於被保險公司「拒保」。事實上，隨着市場發展，市面上已有針對或能透過特定核保條件涵蓋已有疾病的醫保產品，包括部分高端醫保及特定慢性病專屬醫保。本文將為你按部就班拆解投保策略，幫助有既往病史的受保人尋找合適的醫療保障。
甚麼是「已存在疾病」(Pre-existing Conditions)？
在保險條款中，「已存在疾病」是指受保人在投保前已經出現病徵、已確診或正接受治療的任何疾病或健康狀況。一般而言，保險公司會根據「已知」與「未知」來劃分這些疾病的理賠責任，而投保人必須遵守最高誠信原則如實申報。
投保醫保時，我們必須弄清楚以下關於已存在疾病的概念：
- 定義「已存在疾病」：根據一般醫保條款定義，這涵蓋在投保前已經存在的任何傷病，無論是生理、心理狀況還是機能退化，甚至是先天性疾病。
- 區分「已知」與「未知」：
- 已知：一般審慎人士理應知悉的疾病，例如病症已被確診、已出現清楚明顯的病徵，或已尋求並接受醫療建議或治療。
- 未知：指投保時已經存在，但受保人當時並未察覺（例如在潛伏期內且未有任何病徵）的健康狀況。
- 最高誠信原則 (Utmost Good Faith)：投保人有責任在投保時如實申報所有已知的健康狀況及過往病史。若隱瞞病情，保險公司有權作廢保單或拒絕日後的索償。
自願醫保 (VHIS) 對已有疾病的保障涵蓋範圍
自願醫保（VHIS）的設計規定必須涵蓋「投保時未知的已有疾病」，但對於投保時已申報的「已知疾病」，保險公司一般會將其列為不保事項或收取附加保費，消費者應及早了解其賠償機制的差異。
根據醫務衞生局的自願醫保計劃指引，VHIS 對於已有疾病的處理方式如下：
- 涵蓋投保時未知的已有疾病：所有 VHIS 標準計劃及靈活計劃，均設有等候期。保單生效第一年不保；第二年賠償 25%；第三年賠償 50%；第四年起提供 100% 全面賠償。
- 涵蓋先天性疾病治療：保障範圍擴展至投保人年滿 8 歲或以後出現或確診的先天性疾病，其等候期及賠償比例與上述未知的已有疾病相同。
- 針對「已知的已有疾病」：如果在投保時已經確診或有明顯病徵（例如已在服藥的高血壓），保險公司在核保時會採取兩大常規做法：一是收取「附加保費」(Premium Loading)，即受保人需繳交較標準保費高的金額來「買斷」該疾病的保障；二是將該疾病列入「不保事項」(Exclusions)，即保單生效後，所有與該疾病相關的醫療開支均不會獲賠。
保障已知已有疾病的高端醫保選擇與核保安排
市面上部分高端醫保提供較具彈性的個案核保機制，甚至設立特定等候期，讓病情控制良好的受保人有機會將已知的已有疾病納入保障範圍，而不會被直接拒保。
針對「已知已有疾病」，如果你是預算較充裕、希望獲得全數賠償（無細項上限）醫療體驗的夾心階層或銀髮族，可以留意高端醫保的以下核保安排：
- 個案核保 (Case-by-case Underwriting)：高端醫保通常由核保師進行詳細的個案評估。投保人需提供近期的專科體檢報告，若病情控制良好（例如按時服藥且指數穩定的輕度高血壓或高膽固醇），部分保險公司有機會以標準保費或附加保費承保。
- 彈性的附加保費機制：相比起直接拒保，部分高端醫保允許投保人透過支付較高的附加保費，換取對某些輕度已有疾病的全面保障，避免該疾病被列入終身不保事項。
- 設立特定等候期：市場上亦有少數高端醫保產品，針對特定慢性病（如良性結節）設立 1 至 3 年的等候期。只要在等候期內病情沒有惡化或未曾就此索償，等候期滿後便可獲得部分或全數保障。
團體醫療保險轉個人醫保 (免核保方案)
除了直接投保高端醫保，部分保險公司提供「可攜式醫療保障」(Portability)，這對於本身患有已知疾病的打工仔是一大福音。這類計劃容許僱員在離職或退休時，將公司的團體醫保轉換為個人的高端醫保或一般醫保。最吸引的條件是享有「免核保轉換」(Guaranteed Issue)——投保人通常無需重新申報健康狀況，亦不會被重新計算已有疾病。因此，這成為有既往病史人士無縫銜接並獲得全面保障的最佳途徑之一。
市場上的慢性疾病專屬醫保產品
如果你患有特定的慢性疾病（如糖尿病）或曾患重疾（如癌症），被一般高端醫保拒保的機率較高，這時便可以考慮市面上專為這類人士度身訂造的慢性疾病專屬醫保。
傳統醫保與慢性病專屬醫保在核保門檻與保障方向上有顯著差異。以「有既往病史的銀髮族」為例，他們往往難以通過一般醫保的核保，但專門產品則能精準填補其醫療缺口：
| 產品類別 | 目標對象 | 核保特點 | 產品優勢與特色 |
|---|---|---|---|
| 一般醫保/高端醫保 | 健康人士或僅有輕微病史人士 | 需嚴格健康申報，已有慢性病極可能被拒保或加入不保事項 | 保障範圍廣泛，覆蓋各種未知疾病及意外，保費相對標準 |
| 糖尿病專屬醫保 | 二型糖尿病患者或三高人士 | 即使已確診糖尿病仍可投保，不視為絕對拒保因素 | 部分計劃設有健康獎賞，如糖化血紅素 (HbA1c) 達標可獲保費折扣或保障額提升 |
| 癌症康復者專屬醫保 | 曾患癌並已完成治療的康復者 | 視乎癌症期數及完成治療的年期（通常要求 1 至 3 年內無復發），無需完美健康體 | 專門提供癌症復發保障，甚至涵蓋曾受癌症影響的器官，部分亦提供一般住院保障 |
雖然這類專屬產品的保費通常較一般醫保高，但能夠確實地為高風險族群提供保障，將未來可能因併發症或舊病復發帶來的龐大醫療開支轉嫁給保險公司。
投保時申報病史的 3 大注意事項
在投保任何醫保產品時，正確申報病史是確保日後順利理賠的關鍵，投保人應主動提供醫療報告並善用預先核保服務，以免因漏報而令保單失效。
為避免未來在急需醫療資金時發生理賠糾紛，投保時請務必遵循以下 3 大步驟與注意事項：
- 切勿隱瞞病史，遵守「最高誠信」：投保時必須如實申報所有已知的健康問題及求診紀錄。若心存僥倖隱瞞病史，保險公司在理賠調查時一旦發現，會以違反「最高誠信」原則為由，將保單作廢並拒絕所有賠償，甚至不會退還已繳保費。
- 主動準備並提交最新醫療報告：若有既往病史，單憑口頭申報往往會令核保師採取較保守的評估（如直接加入不保事項）。建議主動向主診專科醫生索取最新的病情控制報告、驗血報告或影像掃描結果。只要數據證明病情穩定，將大大增加爭取減低附加保費或獲得全面承保的機會。
- 善用預先核保服務 (Pre-underwriting)：不少保險公司現時提供「預先核保」服務。在正式繳交保費及簽署合約前，受保人可先提交病歷，讓保險公司進行初步評估並給出明確的承保條件（如附加保費的具體金額或不保事項的範圍）。這樣能讓消費者在掌握確切成本後，才作出最適合自己的投保決定。
常見問題
保險公司在處理理賠申請時，有權要求受保人簽署授權書，向相關醫院或診所查閱過往的完整醫療及求診紀錄。一旦發現投保人隱瞞了投保前已存在的病史，即屬違反「最高誠信」原則。最嚴重的後果是保險公司會直接宣佈保單無效、拒絕賠償任何醫療費用，並且通常不會退回過往已繳交的保費。
絕對有機會。雖然「三高」屬於慢性疾病，但很多高端醫保的核保彈性較大。只要患者有定期覆診、按時服藥，並能提供近期的醫療報告證明各項指數（如血壓、膽固醇水平）受良好控制且沒有出現併發症，保險公司多數願意以收取「附加保費」或設立「個別不保事項」的形式批核保單，甚至有個別情況可以標準保費承保。
這取決於你購買的醫保類型。如果你購買的是自願醫保（VHIS）認可產品，政府規定必須涵蓋投保人於年滿 8 歲或以後才發病或確診的先天性疾病。其理賠比例與「未知的已有疾病」看齊，即保單生效第一年不保，第二年賠 25%，第三年賠 50%，第四年起提供 100% 賠償。但若是普通商業醫保，則須視乎個別保單條款，很多舊式醫保會將先天性疾病列為絕對不保事項。
「免核保轉保」通常出現在具備「可攜式醫療保障」（Portability）的團體醫療保險中。它容許僱員在離職或退休時，將公司的團體保險轉換為個人的醫保計劃，而過程中無需重新申報健康狀況。這項設定特別適合在受僱期間已經患上慢性病或有既往病史的人士，讓他們不會因為轉工或退休而失去原有的醫療保障。